Fragmentación, privatización y coronavirus

El nuevo coronavirus de Wuhan (COVID-19) ha cobrado más de 1.300 vidas e infectado a 60.000 en todo el mundo hasta el momento, sin signos de desaceleración. El NHS se ha convertido en un servicio cada vez más fragmentado suministrado por múltiples proveedores, que corre el riesgo de no entregar la respuesta coordinada y efectiva que requiere Coronavirus.

La última pandemia posible a la que el NHS tuvo que responder fue la gripe porcina en 2009. El NHS ha cambiado significativamente desde entonces, pero aunque la privatización estaba en marcha, hubo algunas diferencias notables que significaron que estaba en una mejor posición para responder a la gripe pandémica. .

En ese momento, había una clara jerarquía de los principales tomadores de decisiones de la mesa, que eran el Director Médico, el Departamento de Salud y el Secretario de Salud, hasta los Fideicomisarios de Atención Primaria y los GP. Las Autoridades Estratégicas de Salud que operan por encima de los PCT tenían poder para realinear las prioridades de financiación entre los PCT según sea necesario.

Un excelente informe del centro de estudios del Centro de Salud e Interés Público (CHPI) en 2014 [1] examinó la respuesta en 2009 y descubrió que esta jerarquía tenía una "línea de visión clara" que permitía la respuesta coordinada que requería la gripe porcina . La respuesta no estuvo exenta de fallas, como la falta de pruebas para la entrega generalizada y el almacenamiento innecesario de medicamentos contra la influenza, pero en términos de información que pasa por la jerarquía y la coordinación, fue satisfactoria.

Ninguna de las organizaciones que existieron entonces permanece hoy, debido a la reorganización de arriba hacia abajo que siguió a la Ley de Salud y Asistencia Social (2012). Ahora estamos experimentando otra reorganización costosa con la creación de Planes de Sostenibilidad y Transformación (STP) y Organizaciones de Atención Responsable (ACO) y £ 79.9 mil millones del presupuesto del NHS [2] está controlado por los Grupos de Comisionamiento Clínico (CCG), que compran servicios de proveedores locales. Esto ha llevado a un panorama fragmentado de diferentes proveedores y una prestación de servicios dispares en diferentes regiones. Según el sitio web del NHS Inglaterra [3], hay 150 proveedores independientes de servicios del NHS en Inglaterra además de los 233 proveedores del NHS [4].

El Secretario de Estado de Salud conserva hoy poderes de emergencia para exigir una acción coordinada, pero estos aún no se han ejercido. Queda por ver cómo estos numerosos servicios, con diferentes contratos y arreglos, pueden dirigirse de manera centralizada para hacer frente a una posible pandemia. Tras la reorganización de arriba hacia abajo, también hemos perdido la memoria organizacional que desarrolló la respuesta a la gripe porcina. Con tantos proveedores diferentes con diferentes acuerdos contractuales que ofrecen servicios de atención médica muy diferentes, ¿cómo se podría montar una respuesta efectiva al Coronavirus?

El seguimiento de los contratos con proveedores privados a menudo se realiza de manera deficiente, si es que lo hace [5], por lo que es concebible que estos arreglos no sean propicios para ampliar la provisión de servicios en caso de una emergencia de salud global. Con inquietudes acerca de si los médicos de cabecera y otras personas que integran los CCGs están adecuadamente capacitados en la asignación de recursos, ¿seguramente esta preocupación se extiende a la gestión de crisis?

La arquitectura caótica de la salud se ve exacerbada por los continuos recortes a los servicios de salud pública del gobierno local, hasta un 8% desde 2013/14 hasta 2017/18 [6]. Los programas de salud pública y las campañas de información pueden ser vitales para controlar el comportamiento público en relación con una crisis pandémica. La campaña "Catch It, Bin It, Kill It" se extendió durante la respuesta de la gripe porcina en 2009, pero el esfuerzo de los medios de Coronavirus hasta ahora ha sido mucho más silencioso. Tal vez esto se ampliará si el virus comienza a afectar a más y más personas británicas, pero con recortes por valor de £ 850 millones [7], las estructuras están menos preparadas para este tipo de papel.

En el momento de la pandemia de gripe porcina, NHS Direct proporcionó los servicios telefónicos que muchas personas utilizaron para obtener información vital y asesoramiento del Servicio Nacional de Gripe Pandémica1. Los servicios de atención médica telefónica ahora son proporcionados por NHS 111. Estos servicios son prestados cada vez más por empresas privadas, por ejemplo, Care UK administra 13 '111' servicios [8], Primecare ejecuta '111' y contratos fuera de horario en Kent e Integrated Care 24 ejecuta hasta 60 servicios '111' en Inglaterra [9]. Al igual que otros servicios de atención, 111 se compran a través del CCG local, lo que genera variaciones regionales en el servicio. Con frecuencia se mencionan problemas con niveles de personal deficientes, intentos de subcontratar a otras compañías privadas y calificaciones inadecuadas de la Comisión de Calidad de la Atención (CQC) 9.

Ya existen inquietudes con respecto a la efectividad del NHS 111. En un estudio realizado en 2015 [10], los médicos revisaron las referencias a A&E realizadas por el personal predominantemente laico del servicio y descubrieron que tres cuartos eran inapropiados. La recomendación del estudio fue que se necesita más supervisión clínica, con la mayoría de las decisiones tomadas por mi personal no clínico siguiendo un algoritmo basado en las respuestas de la persona que llama. Con estos servicios fracturados, fallidos y posiblemente incluso fundamentalmente defectuosos, existen serias preocupaciones acerca de su capacidad para brindar consejos buenos y relevantes en caso de un gran brote de coronavirus.

Incluso sin referencias innecesarias, nuestros departamentos de emergencia ya están completamente abrumados. Este invierno, todos los A&E importantes en el país no alcanzaron el objetivo de tiempo de espera de cuatro horas por primera vez en la historia del NHS [11]. Esto se ve exacerbado por el tiempo de espera ridículamente largo para las camas de atención social, dejando las camas de hospital llenas de pacientes aptos para el alta en espera de colocaciones de atención social en lugar de más información médica. Se perdieron 177,000 días de cama para estos pacientes médicamente aptos en octubre de 2017, en comparación con 55,322 en agosto de 2017 [12]. Las crisis gemelas de A & Es bajo presión y sin camas de atención social para trasladar a los pacientes tratados a conducen a problemas graves en el flujo de pacientes. ¿Cómo pueden responder adecuadamente los sistemas de salud y asistencia social si hay un repunte repentino en la pisada del departamento de emergencias?

Si el Coronavirus continúa propagándose y comienza a afectar a un gran número de personas en este país, la situación estructural que los gobiernos conservadores anteriores han creado en nuestro NHS podría significar que nuestra respuesta es fatalmente inadecuada. Es vital colocar las preocupaciones sobre una posible respuesta al Coronavirus entre los continuos recortes de Tory a la atención médica y social, y el aparato de atención médica fragmentado y cada vez más privatizado del que todos dependemos.

Una versión más corta de este artículo se publica en el sitio web de Médicos en Unite en https://doctorsinunite.com/2020/02/14/coronavirus-how-will-an-overstretched-nhs-cope/

[1] https://chpi.org.uk/wp-content/uploads/2014/01/CHPI-report-GettingBehindCurve-Dec-2013.pdf

[2] https://www.nhscc.org/ccgs/

[3] https://www.england.nhs.uk/publication/nhs-provider-directory-and-registers-of-licensed-healthcare-providers/

[4] https://nhsproviders.org/topics/delivery-and-performance/the-nhs-provider-sector

[5] https://chpi.org.uk/wp-content/uploads/2015/04/CHPI-ContractingNHS-Mar-final.pdf

[6] https://www.kingsfund.org.uk/projects/nhs-in-a-nutshell/spending-public-health

[7] https://www.ippr.org/blog/public-health-cuts#anounce-of-prevention-is-worth-a-pound-of-cure

[8] https://weownit.org.uk/privatisation-fails/nhs

[9] https://www.nhsforsale.info/sector/emergency-care-new/

[10] Anderson, A y Roland, M (2015) Posibilidad de asesoramiento por parte de los médicos para reducir el número de pacientes remitidos a los departamentos de emergencias por los encargados de llamadas del NHS 111: estudio observacional BMJ Open 2015; 5 (se puede acceder en http://files.ctctcdn.com/9bc520cb001/5b108aa5-66c7-46c8-84fc-e7435187db05.pdf)

[11] https://www.bbc.co.uk/news/health-50718869

[12] El-Gingihy, Youssef (2018) Cómo desmantelar el NHS en 10 sencillos pasos, edición revisada, Zero Books, Londres